1

2

CNAE

3

4

Nome do Trabalhador

5

NIT

6

CTPS

7

Data de Admissão na empresa

8

Data do Nascimento

9

Sexo

10

CAT  emitida: SIM  (   )  NÃO (   ) Data da Emissão:         _____/_____/_____  Nº _________________________

CAT  emitida:  SIM  (   )  NÃO (   ) Data da Emissão:       _____/_____/_____  Nº _________________________ 

CAT  emitida: SIM  (   )  NÃO (   ) Data da Emissão:         _____/_____/_____  Nº _________________________

CAT  emitida:  SIM  (   )  NÃO (   ) Data da Emissão:       _____/_____/_____  Nº _________________________ 

CAT  emitida: SIM  (   )  NÃO (   ) Data da Emissão:         _____/_____/_____  Nº _________________________

CAT  emitida:  SIM  (   )  NÃO (   ) Data da Emissão:       _____/_____/_____  Nº _________________________ 

11

DESCRIÇÃO PROFISSIOGRÁFICA

12

Descrição das Atividades:

13

Período

14

Setor

15

Cargo

16

Função

17

CBO

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

___/___/___ a ___/___/___

EXPOSIÇÃO

18

Período

19

Agente

20

Concentração

21

Técnica Utilizada

22

EPI/EPC

Código

EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTAR/EXPOSIÇÃO

24

Data

25

Tipo

26

Descrição dos Resultados (normais/alterados)

Exame audiométrico de referência:

Exame audiométrico de seqüencial:

Orelha Direita

Orelha Esquerda

Orelha Esquerda

(   ) Normal

(   ) Normal

(   ) Normal

(   ) Normal

(   ) Anormal

(   ) Anormal

(   ) Agravamento

(   ) Agravamento

(   ) Ocupacional

(   )Ocupacional

(   ) Ocupacional

(   ) Ocupacional

(   ) Não Ocupacional

(   ) Não Ocupacional

(   ) Não Ocupacional

(   ) Não Ocupacional

27

Exposição a agente nocivo:

(   ) Habitual/Permanente

(   ) Ocasional/intermitente

(   ) Ausência de Agente Nocivo

28

Data da Emissão do Documento: _________/________/___________

Responsável pelas Avaliações/Informações

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Nome e CRM do Médico do Trabalho/ou Coordenador do PCMSO

Nome e CRM/CREA do Responsável pelo LTCAT

(assinatura e identificação)

As informações são verídicas e fundamentadas por LTCAT/ PPRA/PGR  e PCMSO

Instruções de Preenchimento

Estabelecimento:

Carimbo com o CNPJ do estabelecimento no qual o trabalhador executou suas funções;

Ano:

Ano de elaboração

Ocorrência GFIP:

Código previsto em manual SEFIP.

Setor:

Descrição usada pela empresa para o posto de trabalho predominante.

Cargo/Função:

Descreve a tarefa principal sendo, geralmente, a denominação na carteira de trabalho

Descrição das atividades:

Usando verbos no infinitivo, relaciona as atividades que compõem o trabalho. Todas as vezes em que houver mudança de função deverá ser descrita a atividade inerentes a nova função

Requisitos da função

Descrever sinteticamente os requisitos necessários para o desempenho da função, tais como destreza manual, biotipo, acuidade visual, nível de instrrução, entre outros.

Exposição:

Registro das exposições aos agentes listados no anexo IV.

Natureza do agente:

Relacionar todos os agentes nocivos presentes no ambiente onde a atividade é exercida, mesmo que não prejudiquem à saúde ou à integridade física ou que estejam sob proteção eficaz.

Concentração:

Quantificação ambiental do agente, Quando couber. Quando não couber a quantificação, citar apenas a expressão “qualitativa”.

Neutralização:

Indicar se a empresa fornece tecnologias de proteção coletiva e/ou individual eficazes no sentido de neutralizar a nocividade dos agentes elencados. Responda afirmativamente com Sim se tais tecnologias são eficazes ou com resposta NÃO no caso contrário.

GFIP:

Indicar o respectivo código da GFIP/SEFIP existente no campo 33 do referido documento.

Exames:

Relacionar os exames realizados para controle médico ocupacional do tipo admissionais, periódicos, de retorno de afastamento ou de troca de função. Colocar apenas se os exames estão normais ou alterados-não descrever resultados. Apontar apenas aqueles relacionados aos riscos ambientais que forem constatados.

Responsáveis:

É indispensável se declinar os nomes do Coordenador do PCMSO, do Eng. de Segurança do Trabalho (se houver) do responsável pela elaboração do Laudo Ambiental bem como a assinatura do emitente do PPP ( Gerente do RH ou Representante Legal  do empregador).